Le Docteur Claude Le Louarn est ancien interne et ancien chef de clinique. Il est spécialiste qualifié en Chirurgie Plastique Reconstructive et Esthétique par le Conseil de l'Ordre des Médecins. Il appartient à plusieurs Sociétés savantes de chirurgiens plasticiens, a été Président en 2010 de la Société Française de Chirurgie Plastique Reconstructive et Esthétique, est président fondateur de la Cellule de Vigilance de cette société, et exerce dans le XVIe arrondissement à Paris.

Chirurgie de l'idéal : masquer le trou et le trop
Aurélie Pfauwadel : Qu'est-ce qui caractérise le moment de l'histoire de la chirurgie esthétique où nous nous situons, en ce début de XXIe siècle ?

Dr Claude Le Louarn : L'Homme a toujours modifié son apparence corporelle, mais la modernité a complètement modifié la donne de l'apparence esthétique. Les idéaux de beauté varient dans le temps et l'espace. Au XVIIIe siècle, le corset, la perruque et la céruse distinguaient l'aristocrate de la paysanne. Les femmes plateaux ou girafes signent l'appartenance à un groupe à l'identité très construite. Pendant des siècles, l'idéal féminin a été le « corps rondeur », preuve de l'aptitude à survivre aux famines et à procréer, et le « teint de lys », preuve que l'on ne travaillait pas la terre et que l'on appartenait donc à une classe sociale dominante. Maintenant que dans de larges parties du monde la nourriture est plutôt disponible et consommée en excès, l'idéal esthétique est devenu le corps « loisir » qui traduit une alimentation saine, l'activité physique, et les voyages (bronzage ou bonne mine) – toujours preuve que l'on appartient à une classe sociale dominante.

Aurélie Pfauwadel : Nos exigences esthétiques se sont-elles durcies ?

Dr L.L. : Oui parce que, depuis un siècle, le corps « libéré » a été moulé, échancré, dénudé. Ensuite, la multiplicité des images, l'esthétique publicitaire, la retouche photo et le virtuel ont encore augmenté nos exigence et souvent de façon irréaliste. Enfin, l'allongement considérable de la durée de vie a déplacé la plénitude esthétique au tout début de la vie (vers 20-25 ans).

En même temps, les techniques chirurgicales se sont affinées permettant de réaliser du sur mesure. La chirurgie esthétique permet ainsi d'aider les patients à mieux correspondre à leur idéal ou à des normes esthétiques toujours plus inatteignables. Cependant, et heureusement, très peu de patients demandent à être Ken ou Barbie. La plupart désirent simplement faire correspondre leur paraître et leur être afin d'être plus heureux.

A.P. : Selon vous, le but du chirurgien n'est pas de créer des gens beaux mais des gens heureux ?

Dr L.L. : Un chirurgien qui voudrait créer exclusivement des top models arrêterait tout de suite d'exercer. Le chirurgien s'attache à créer une amélioration esthétique de toute façon vouée à s'altérer avec la vieillesse du patient puis à disparaître. Enfin même si le praticien disposait de capacités techniques illimitées, il ne serait ni possible, ni certainement souhaitable, de plaire à tout le monde. Il faudrait encore créer des physiques bioniques variables – à l'extrême, on pourrait imaginer une poitrine imposante pour l'intimité, plus discrète pour aller travailler et encore plus légère pour aller courir…

A.P. : Les demandes d'opération ont-elle évolué depuis trente ans que vous exercez ?

Dr L.L. : Oui, l'évolution suit essentiellement celle des techniques chirurgicales. Ainsi, a émergé une forte demande des patients pour le lifting centro-facial, afin d'améliorer la région entre les yeux, le nez et la bouche. Le lifting traditionnel ne savait pas traiter cette zone. De même, depuis cinq ou six ans, les progrès des techniques et l'invention de nouveaux concepts chirurgicaux permettent d'opérer des patients obèses qui, grâce à une intervention sur l'estomac ont perdu entre cinquante et cent kilos, et de retirer l'énorme quantité de peau qui demeure en excès. Cela était impossible il y a vingt ans, beaucoup trop dangereux. Aujourd'hui, ces personnes peuvent retrouver une vie sociale normale et par exemple aller à la plage.

Une tricherie d'avance
A.P. : Le discours social sur la chirurgie esthétique est contradictoire : d'un côté, il impose les dictats d'une esthétique de la jeunesse, de la minceur et de la perfection, mais de l'autre, le naturel est valorisé, et l'on condamne la frivolité de celui qui recourt à la chirurgie pour résoudre ses « complexes ». Est-on en train de passer de la honte à la fierté concernant ce type de chirurgie ?

Dr L.L. : En France, je ne crois pas. La contradiction demeure entre l'impératif d'être beau, en forme, compétitif, et le fait qu'un recours à la chirurgie esthétique reste inavouable, étant considéré comme une forme de tricherie. Jusqu'à récemment, les grands patrons de chirurgie plastique et reconstructrice ne mettaient jamais en avant la part esthétique de leur activité. Malgré tout, c'est une pratique mieux reconnue aujourd'hui, parce que beaucoup plus répandue. C'est pourquoi les chirurgiens doivent toujours avoir une longueur d'avance sur le public, afin qu'on ne puisse pas repérer qu'une chirurgie a été faite.

A.P. : Il faut donner l'illusion du naturel.

Dr L.L. : Tout à fait. On n'opère plus aujourd'hui comme il y a vingt ans, car à l'époque, personne ne faisait attention aux signes de la chirurgie esthétique. Les gens pouvaient avoir les cheveux de la patte repoussés en arrière des oreilles ou la peau tirée par un lifting, on ne s'en rendait pas compte. Maintenant, cela se voit aussitôt. Nos techniques doivent donc devancer le savoir du grand public, afin que le bénéfice esthétique fonctionne – et que ce que certains nomment la « triche » puisse continuer !

A.P. : Mais, dans certains lieux ou groupes sociaux, les patients veulent au contraire que leur intervention chirurgicale ne passe pas inaperçue…

Dr L.L. : Oui. Je me souviens d'une patiente américaine qui se plaignait après une injection de botox de ne pas avoir le « frozen look ». En effet, ses rides avaient disparues, mais je n'avais pas figé son visage, ce qu'elle trouvait regrettable. Il fallait que « ça se voit », c'était pour elle, une question de statut social.

Le cas de l'Iran est aussi remarquable : la République islamique a actuellement le plus fort taux de rhinoplastie au monde, et les rues de Téhéran grouillent de jeunes avec le nez dans le plâtre. Les Iraniens branchés ont manifestement besoin d'afficher leur rhinoplastie – selon les médecins, certains se font même plâtrer le nez sans s'être fait opérer pour étaler leur statut social. Et les vitrines de créateurs présentent des mannequins affublés de plâtre.

Le droit à la beauté
A.P. : La condamnation dont peut faire l'objet la chirurgie esthétique est-elle liée à un rejet de l'artifice ?

Dr L.L. : Je me souviens d'une patiente, très belle, qui disait : « Ce que vous faites n'est pas correct : vous me créez des compétitrices. Avant, il n'y aurait pas eu une femme sur mille aussi belle que moi, mais à cause de la chirurgie esthétique, il y en a dix ou vingt, et cela change la donne ! » Ce qui est condamné, c'est que la beauté ne serait alors ni un don, ni le produit d'un mérite. Faire du sport pour être mince, demanderait beaucoup d'efforts, de discipline et de temps. Alors que l'on considère qu'une liposuccion demande seulement de l'argent. Mais c'est oublier qu'il faut aussi du courage : chaque intervention comporte des risques et de la douleur, ce dont les patients sont longuement informés.

C'est aussi la différence qui est rejetée : la chirurgie peut engendrer très facilement de la marginalité si elle est exagérée ou disproportionnée. Lorsqu'un quidam traite quelqu'un de « mamie super liftée » ou de « bimbo siliconée », il exprime une gêne devant l'exposition d'une modification d'apparence en dehors de ce qu'il considère comme les limites du bon goût. Il est vrai que certains patients, ayant perdu leur jugement, se créent des visages et des corps absolument artificiels, qui différent d'une apparence normale. Il est nécessaire que le chirurgien sache guider ses patients pour éviter un tel effet.

Cependant, l'agressivité et la virulence de certains envers des « opérés » qu'ils ne connaissent même pas pose question. Dans une civilisation de l'image qui prône la tolérance et la réalisation de soi, il devrait exister une bienveillance envers le patient qui est passé à l'acte. Le nouveau beau est raillé comme le nouveau riche, car il a pareillement refusé l'ordre établi. Tandis que le sujet vieilli, laid ou handicapé est sommé de rester couvert. Pour résumer, collectivement on veut du naturel mais on ne supporte pas la moindre imperfection.

A.P. : Diriez-vous que cette condamnation est d'ordre moral ?

Dr L.L. : Apparemment, oui. Mais il faut souligner que les religions ne condamnent pas la chirurgie esthétique. On pourrait penser que le catholicisme, qui fait l'apologie de l'âme et situe dans le corps la source des pulsions négatives, stigmatise la chirurgie esthétique. Or, il n'en est rien. Le Pape Pie XII, en 1958, écrivait ceci : « Quand un défaut physique cause des souffrances telles que le patient peut se perdre moralement et spirituellement, l'opérer est non seulement un droit, mais un devoir. À condition que ce moyen extraordinaire soit utilisé par la personne d'une manière droite. » De même, la fête de Pourim commémore la survie du peuple juif grâce à la beauté d'Esther, très jeune et jolie femme qui a su convaincre le roi d'épargner ce peuple aux femmes si belles. Dans la religion musulmane, la beauté constitue également une valeur primordiale.

Esthétique éthique ou en toc ?
A.P. : Au Brésil ou aux États-Unis, la chirurgie esthétique est beaucoup plus commune et répandue qu'en France. Cela va-t-il de pair avec une autre idée du corps, n'étant plus une réalité naturelle mais plutôt modelable à merci ?

Dr L.L. : Cela dépend de ce qui est donné à voir du corps : dans les pays nordiques où le corps est toujours habillé et camouflé, on consomme beaucoup moins de chirurgie esthétique corporelle que dans les pays du sud. Au Brésil, en raison du soleil, de la plage et de la chaleur, le corps fait partie de la vie. Mais d'autres facteurs peuvent intervenir, comme en Asie ou en Corée du Sud qui sont désormais à la pointe en ce domaine ; l'usage de la chirurgie esthétique s'y est développé de façon exponentielle en très peu de temps. Le but de leurs interventions, sur tout le corps, la forme du visage, les yeux, le nez, les seins, est de ressembler le plus possible à l'image des Occidentaux diffusée à travers les médias, les films ou les produits venus d'Occidents. Dans le métro à Séoul, de grandes affiches vantent les bienfaits de la chirurgie esthétique et incitent à se faire opérer.

A.P. : Ce type de publicités, autorisé dans de nombreux pays, est interdit en France.

Dr L.L. : En effet, c'est interdit parce que la publicité véhicule des informations primaires et pousse à l'opération. Les systèmes qui auraient les moyens de faire d'importantes campagnes de publicité au niveau national seraient des groupements de cliniques au sein desquelles les médecins deviendraient de simples employés devant être rentables pour l'institution. Ils perdraient ainsi leur liberté et la possibilité de refuser d'effectuer une opération. Par exemple, il est possible d'acheter des packages (vols, chirurgie esthétique, séjour à l'hôtel) pour la Tunisie ; une fois le patient sur place, il devient impossible au chirurgien de dire qu'il ne s'agit pas d'une bonne indication, sinon il doit tout rembourser lui-même. Cela conduit à opérer des gens qui ne devraient pas l'être, techniquement, moralement ou psychologiquement. Ce pouvoir de décision du médecin et son indépendance sont donc absolument primordiaux, dans l'intérêt des patients.

A.P. : L'usage de la publicité inscrit la chirurgie esthétique dans la logique de la société de consommation. De même, l'idée que chacun d'entre nous aurait à gérer son « capital corporel » situe le corps à la croisée de la science et du capitalisme. Une philosophie de la chirurgie esthétique – telle que vous en développez une sur votre site internet[2] – ou une éthique vous paraissent-elles indispensables pour contrer cette tendance ?

Dr L.L. : Oui, une éthique est nécessaire. La chirurgie esthétique est effectivement la partie de la médecine qui est la plus proche de la société de consommation. Mais si l'on raisonne de façon capitaliste, comme un commerçant ou comme un consommateur, on risque des désastres complets. Selon la logique capitaliste, la seule chose qui compte est de gagner le maximum d'argent et donc d'opérer le plus de patients possibles, de tout et n'importe quoi. Je me souviendrai toujours de l'interview d'un collègue à qui l'on demandait : « Combien de liftings peut on faire dans une vie ? » et qui répondait par boutade : « Cela dépend de votre porte monnaie ! » Heureusement, et c'est un sentiment partagé par le plus grand nombre de mes collègues, une telle pratique est impensable. Au risque de paraître idéaliste, en tant que médecin ou chirurgien, on doit absolument faire passer le bien-être escompté du patient avant notre compte bancaire ! Une éthique est fondamentale car se jouent à chaque intervention la santé, l'identité et donc le bonheur de nos patients.

Accros et accrocs de la chirurgie
Marcus André Vieira[3] : On assiste au Brésil, dans le domaine des chirurgies esthétiques, à un phénomène analogue aux addictions. Certains sujets demandent des interventions chirurgicales à répétition: il en faut toujours une de plus, afin de corriger un détail supplémentaire, visant par là une perfection inatteignable. Comment faites-vous, dans ces cas-là, pour satisfaire le patient avec son état actuel et mettre une limite ?

Dr L.L. : Il m'arrive souvent de solliciter l'avis de collègues psy, spécialistes de l'image du corps, afin de mieux comprendre la demande des patients. Ceux-ci m'indiquent s'ils pensent qu'une intervention, même au résultat moyen, pourrait améliorer le bien-être du patient, ou bien s'il s'agit par exemple d'un patient dysmorphophobe, et qu'une intervention même réussie aboutirait à un fiasco complet. Concernant l'addiction à la chirurgie, on a vu le cas de Mickael Jackson ou d'autres milliardaires : ces gens très riches, qui peuvent tout acheter et sont blasés, découvrent un jour la chirurgie esthétique. Ils deviennent accros parce que cela leur permet de retrouver des sensations, des angoisses ou des désirs dont ils avaient perdu le sel. Cela devient leur aventure personnelle. Ces gens-là peuvent même disposer d'une équipe privée de plusieurs chirurgiens, anesthésistes, cardiologues et d'un ou deux blocs opératoires. Mickael Jackson vivait dans ce monde-là et son drame est, entre autre, dû au fait qu'il n'avait plus les moyens d'entretenir un tel staff et qu'il est mort d'un manque de surveillance médicale.

Francesca Biagi-Chai[4] : Qu'est ce que de votre place vous entrevoyez comme pouvant relever d'une pathologie concernant le corps ?

Dr L.L. : Il y une infinité de pathologies que l'expérience permet d'appréhender. Il y a la patiente qui espère qu'en se faisant des plus gros seins son mari va revenir, ou celle qui s'imagine qu'avec un plus petit nez, le monde extérieur changera, qu'elle trouvera du travail, deviendra plus intelligente, et que tous ses problèmes seront résolus. Il y les dysmorphophobes, que nous avons évoqués, ou bien ceux pour lesquels la chirurgie esthétique est un moyen de s'en remettre complètement à l'Autre, de s'abandonner en étant entièrement pris en charge, endormis, opérés, dorlotés, mais qui ne veulent finalement en rien la modification corporelle demandée. Enfin, il y a les patients en quête d'éternelle réparation qui seront perpétuellement en demande de « retouches » quelque soit le résultat obtenu.

A.P. : Votre pratique vous a poussé à développer votre sens clinique.

Dr L.L. : Oui, on apprend à repérer notamment les contradictions éventuelles au sein du discours du patient que l'on reçoit. Si au moment d'exposer les risques que fait encourir toute intervention chirurgicale, les complications possibles et les limites de notre action, l'on perçoit des incohérences dans les propos du patient, alors il vaut mieux éviter l'opération.

À la frontière de la magie et du réel le plus lourd
A.P. : Est-ce que la chirurgie esthétique vous paraît constituer une tentative de lutter contre le réel : le réel du corps, sur son versant de déchet (laideur, vieillissement), le réel de la mort, parfois même le réel de la sexuation ?

Dr L.L. : En effet, quand on fait un lifting ou que l'on change la silhouette d'une personne, on lutte contre le réel. Quand on donne l'air d'avoir trente ans à une personne qui en a cinquante, on lui permet de revivre dans un monde qu'elle avait quitté. En ce sens, on quitte le réel. C'est pourquoi cette plaisanterie, qui circule dans notre milieu, m'amuse : « Quelle est la différence entre Dieu et un chirurgien esthétique ? Réponse : C'est que Dieu ne se prend pas pour un chirurgien esthétique ! »

Notre pouvoir sur le réel peut être grisant mais ne doit surtout pas nous tourner la tête, ni au patient ni à nous, parce que cela peut marcher une fois, mais pas celle d'après. Aucun chirurgien esthétique n'est parfait techniquement. Même dans les meilleures conditions, avec les meilleurs instruments et une excellente indication, il se peut que l'on n'obtienne pas du tout le résultat escompté. Il reste toujours une part d'aléa dans la chirurgie et l'on doit garder une conscience aigüe des risques.

A.P. : La chirurgie esthétique peut susciter des fantasmes de modifications miraculeuses à la façon de Photoshop. C'est pourquoi vous n'utilisez pas de photos « avant-après », plus publicitaires qu'informatives, sur votre site internet. Vous en appelez à la prudence et aux décisions réfléchies. Vous n'oubliez jamais le réel du corps.

Dr L.L. : Tout n'est pas possible avec le corps, comme avec le psychisme. La chirurgie esthétique se situe à la frontière de la magie, du merveilleux et du réel le plus lourd, le plus dangereux parce qu'il peut toujours y avoir des complications graves et l'on doit donc rester extrêmement humble.